Schadeaangifteformulier

Open het online schadeformulier

Formulierverzending is beperkt

Het schadeaangifteformulier is verzonden.

Stap 1 van 6

Uw gegevens

Het is verzekerde bekend dat er pas tot reparatie kan worden overgegaan, na schriftelijk akkoord van Datacombinatie. Reparatie zonder schriftelijk akkoord resulteert in een afwijzing van de schade door de achterliggende verzekeraar/volmacht. Wij verwijzen u hiervoor naar de van toepassing zijnde polisvoorwaarden.*

Gelezen en hiermee akkoord

Uw voorletter(s)*

Uw achternaam*

Geslacht m/v/x*

Maak een keuze

• Maak een keuze
• Man
• Vrouw
• X

Geboortedatum (DD-MM-JJJJ)*

Adres en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Woonland

Maak een keuze

• Maak een keuze
• Nederland
• België
• Denemarken
• Duitsland
• Frankrijk
• Italië
• Oostenrijk
• Portugal
• Spanje

Telefoon overdag*

Mobiel nummer

Email*

Bevestig emailadres

IBAN t.b.v. schadeuitkering*

Polisnummer van schademelding*

Bent u de verzekeringnemer op deze polis? De verzekeringnemer is de persoon welke de verzekering heeft afgesloten en op het laatst afgegeven polisblad staat vermeld.

Ja

Nee

Uitsluitend een verzekeringnemer kan het schadeaangifteformulier invullen.

Gegevens vaartuig

Merk vaartuig*

Type vaartuig

Bouwjaar vaartuig*

Naam vaartuig*

Ligplaats vaartuig*

Boxnummer

Is het vaartuig gefinancierd?*

Ja

Nee

 

Schade voorval

Gaat u akkoord met toezending van alle communicatie betreffende uw via ons kantoor lopende polis(sen) (onder andere schadecorrespondentie) per email?*

Ja

Nee

N.B. U geeft aan dat u geen communicatie per email over uw polis wenst. Dit betekent dat wij ook van u geen emails in behandeling kunnen nemen.*

Akkoord

Datum schade voorval*

Tijd schadevoorval*

Plaats schadevoorval*

Wie bestuurde het vaartuig tijdens het schadevoorval*

Maak een keuze

• Maak een keuze
• Verzekeringnemer
• Iemand anders
• Niet van toepassing

Naam bestuurder*

Adres bestuurder*

Woonplaats van bestuurder*

Telefoonnummer bestuurder

Emailadres bestuurder*

Wie acht u schuldig aan dit voorval?*

Maak een keuze

• Maak een keuze
• Niet van toepassing
• Tegenpartij
• Zelf

Uw vaartuig was tijdens het voorval*

Maak een keuze

• Maak een keuze
• Gemeerd
• In winterstalling
• Varend onder zeil
• Varend op de motor
• Op een helling
• Anders, namelijk

Uw vaartuig was tijdens het voorval*

Geef a.u.b. bijzonderheden omtrent de omstandigheden waaronder het voorval plaatsvond. Vermeld daarbij de breedte van het water, de windrichting, uitzicht en koers van het eigen vaartuig. Bij aanvaring met een ander vaartuig a.u.b. gegevens over dit vaartuig met vermelding van stroomsnelheid, stroomrichting enz. Verduidelijk e.e.a. zo mogelijk met een situatietekening.

Bijzonderheden omtrent de omstandigheden*

Is er politie geweest?*

Ja

Nee

Wat is er opgemaakt?*

Maak een keuze

• Maak een keuze
• Niets
• Proces verbaal
• Registratieformulier

Proces verbaalnummer*

Werd het vaartuig tijdens het voorval aan derden verhuurd?*

Ja

Nee

A.u.b. verklaring van desbetreffende personen met betrekking tot bovenstaande sturen aan ons kantoor.

Werd het vaartuig tijdens het voorval aan derden uitgeleend?*

Ja

Nee

A.u.b. verklaring van desbetreffende personen met betrekking tot bovenstaande sturen aan ons kantoor.

Was er sprake van een wedstrijd?*

Ja

Nee

Was er uitspraak protestcommissie?*

Ja

Nee

Graag uitspraak protest mailen naar info@datacombinatie.com

Graag motiveren waarom niet*

Werd het vaartuig gesleept?*

Ja

Nee

Door welk slepend vaartuig?*

Naam schipper slepend vaartuig*

Adres schipper slepend vaartuig*

Postcode schipper slepend vaartuig*

Woonplaats schipper slepend vaartuig*

Is de schipper van het slepend vaartuig ook de eigenaar van het slepend vaartuig?*

Ja

Nee

Naam eigenaar slepend vaartuig*

Adres eigenaar slepend vaartuig*

Postcode eigenaar slepend vaartuig*

Woonplaats eigenaar slepend vaartuig*

 

Schade eigen vaartuig

Schadeomschrijving eigen vaartuig*

Schadefoto's uploaden eigen vaartuig

 Upload

% Voltooid0

Wie gaat de schade aan uw vaartuig repareren?*

Maak een keuze

• Maak een keuze
• U gaat zelf repareren
• Een reparatiebedrijf

Heeft u reeds een schadebegroting in uw bezit?*

Ja

Nee

Graag een gespecificeerde schadebegroting van de reparateur sturen. U kunt deze begroting zenden aan info@datacombinatie.com.

U kunt pas beginnen met repareren na onze schriftelijke toestemming.

Hoe groot is de schadebegroting (€)*

Naam reparateur*

Adres reparateur*

Plaats reparateur*

Telefoonnummer reparateur*

Schadebegroting in pdf (max 10 MB)

 Upload

% Voltooid0

Graag een gespecificeerde schadebegroting opmaken. U kunt deze begroting zenden aan info@datacombinatie.com. U kunt pas beginnen met repareren na onze schriftelijke toestemming.

 

Tegenpartij

Is er een tegenpartij betrokken?

Nee   Ja

Schadeomschrijving vaartuig tegenpartij*

Schadefoto's uploaden tegenpartij

 Upload

% Voltooid0

Naam tegenpartij*

Adres tegenpartij*

Postcode tegenpartij*

Woonplaats tegenpartij*

Telefoonnummer tegenpartij

Email tegenpartij*

Merk/type schip*

Verzekeringsmaatschappij*

Polisnummer*

 

Getuigen voorval

Zijn er getuigen?*

Ja

Nee

Getuige 1

Nee   Ja

Naam*

Adres*

Woonplaats*

Telefoonnummer

E-mailadres*

Getuige 2

Nee   Ja

Naam*

Adres*

Woonplaats*

Telefoonnummer

E-mailadres*

Getuige 3

Nee   Ja

Naam*

Adres*

Woonplaats*

Telefoonnummer

E-mailadres*

Getuige 4

Nee   Ja

Naam*

Adres*

Woonplaats*

Telefoonnummer

E-mailadres*

 

Afronding

Wilt u nog iets mededelen?

Verwerking gegevens

De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS), Bordewijklaan 2, 2591 XR Den Haag. De databank van CIS wordt door verzekeraars en gevolmachtigd agenten onder meer gebruikt om de betrouwbaarheid van claims te kunnen beoordelen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het privacyreglement van Stichting CIS.

Fraude

Fraude is het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een verzekeringsdekking, uitkering of vergoeding in natura waarop in werkelijkheid geen recht bestaat. Gevolmachtigde hanteert een actief beleid ter voorkoming en beheersing van fraude. Door ons geconstateerde fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat geen uitkering zal plaatsvinden of reeds gemaakte kosten moeten worden terugbetaald. Fraude kan ook tot gevolg hebben dat zij:

• aangifte doen bij de politie of Openbaar Ministerie;

• de verzekering(en) zullen beëindigen;

• onderzoekskosten in het kader van het fraudeonderzoek zullen verhalen;

• een registratie (laten) uitvoeren in het tussen verzekeringsmaatschappijen gangbare waarschuwingssysteem.

Een eventueel al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) zal worden teruggevorderd.

Verwerking gegevens

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.

Download privacy statement (een nieuw venster wordt geopend)

Ondergetekende verklaart

Vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen.

• dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering.

• van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

• dat het bekend is dat pas tot reparatie van uw schade kan worden overgegaan na toestemming van uw maatschappij of de door haar benoemde expert. Deze toestemming houdt geen toezegging in tot vergoeding van de schade. Het zonder toestemming tot reparatie overgaan kan gevolgen hebben voor de dekking.

Ondertekening

Voorletter(s)*

Achternaam*

Handtekening*

 

Invoer controleren

Schadeformulier

Bevestigen