Aanvraag wijziging IBAN

Gegevens aanvrager wijziging

Uw naam (*)
Straat (*)
Postcode en plaats (*)
Geboortedatum (*)
Telefoonnummer (*)
E-Mail (*)
Polisnummer (*)

Aanvraag wijziging IBAN-nummer

Gewenste datum wijziging (*)
U vraagt een wijziging aan in de ons kantoor bekende relatiegegevens. Wij merken hierbij op dat zowel een eventueel afgegeven incassomachtiging alsmede restitutie van premie en schadebetalingen op dit nieuwe rekeningnummer zullen plaatsvinden.

IBAN-nummer wijzigen

Wilt u uw rekeningnummer wijzigen? (*) NeeJa

Overige zaken

Opmerkingen

Voorwaarden bij verzending

• Door verzending van dit wijzigingsformulier verklaart de aanvrager van deze wijziging(en) dat hij diens verzekering wil wijzigen en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering.
• Als aanvrager van deze wijziging(en) bent u verplicht de vragen in dit wijzigingsformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden.
• U bent verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het wijzigingsformulier ook al vult een ander het formulier voor u in. De maatschappij/ gevolmachtigde moet immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken.
• de aanvrager van deze wijziging(en) verklaart akkoord te gaan met de algemene voorwaarden van Datacombinatie Yacht Verzekeringen B.V.
• Ingevolge de Wet Financieel Toezicht maken wij u erop attent dat bij het afsluiten en/of wijzigen van een pleziervaartuigverzekering, er geen advies is verstrekt, zoals vermeld in de Wet Financiële Dienstverlening.

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website.

Δ